外傷の初期評価 研修医さんの実技試験

2015年12月25日(金) 10時43分
yukoです。



1ヶ月の最後に、毎回、外傷の研修医さんの試験があります。



外傷の場合は最低限の優先順位を大事にしましょう・・・という考え方のもとに、JATECを教えていただきながらテストを行います。



今回の記事では、アプローチに関してはJATECテキストを参照いただくとして、(枚方の後輩の皆さんすでにラリーに向けて練習しているようなので)研修医さんが、毎回質問を受けて間違いやすかった部分を箇条書きでお伝えしておきます。



質問内容の箇条書きメモなので、評価の手順primary,secondaryの違いもガイドラインご参照ください。



・Load and Goのloadは、「積むこと」なので、vitalや所見等は確認せずに搬送開始しますよ、、、ということ。ここでvitalはなんですか?等という質問はしてはいけません。



・バックボードに乗せる作業は3人で行います。ログロールの際に真ん中の人がボードを引き寄せて入れます。次に、一番足側の人が足元に回って、掛け声に合わせて、まずは、患者さんを足元にずらし、その後頭元にずらすことで、楽にボードの真ん中に乗せることができます。



・ログロールしてはいけないのは骨盤骨折がある患者さんです。



・全脊柱固定と、頚椎固定の違い・・・全脊柱固定というのは、頚椎カラーとバックボードに乗せること。頚椎固定というのは頚椎カラーの固定のみのことを指します。



・バックボードに乗せた後、ベルトで固定をする場合は、ベルトは体幹から装着しましょう。頭のベルトは顎と額で交差させましょう。手はベルトで固定せずフリーにします。救急隊の方は、フリーの両手を、ベルトで巻いてお腹の上で固定していたりします。



・因みに耳のところに、穴が空いているのは、鼓膜出血が分かるようにするためです。



・救急隊から病院に電話が入ったら患者さんを、迎える準備をしますが、この時感染防御も忘れずに。フルにするならエプロンとゴーグル、手袋。因みに帽子は直接的な感染予防ではないので実はどちらでも良いそうです。



・病院到着時バックボードは装着したままストレッチャーに移動。アンパッケージは、頭から外します。バックボードは、後の、背部の診察の時に抜くことになります。


・ログロールの前後は必ずvitalをチェックしましょう。vitalが崩れやすいタイミングです。



・挿管中の意識レベル評価目的のGCSのVは、最低点のTになります。因みにGCSは、最良の点数を取ります。




・打診の目的は、気胸と血胸の確認のみです。両側前胸部で鼓音がないかを確認、側胸部で濁音がないかを確認するので4点の確認でOK。念入りに濁音界を確認することは不要です。



・頸静脈怒張は出血性ショックがあれば出ない事もあるので要注意です。


・救急室は、医師や看護師さんが暑いと感じるくらいが丁度よく、部屋の保温は大事。低体温は凝固能の低下をきたし止血を得ることも困難となります。


・外傷の時の挿管は、カラーを装着しているので、口が開きません。挿管する時は、まず1人が頭側に回り頭を固定する事でカラーを外します。頭側に、頭を固定している人がそのままいると邪魔、、、なので、固定の位置を交代しましょう。足側から1人が固定することで、頭側を固定していた人は避けることができます。




・もし挿管が難しく外科的気道確保になった場合も、上記と逆で固定を交代します。




・外傷ではエアウェイは使いません。頭蓋底骨折の可能性もあり経鼻は使用できませんし、出血がある場合の経口エアウェイも有効ではありません。


・普通の気管挿管では、チューブの太さは7.5mmか、8mmです。外科的気道確保の時は5.5mmか、6mmと、細い気管チューブを使います。その分カフはしっかり膨らませなければいけません。因みに通常の気管切開の場合9mmなど、太いチューブを使用します。切開する場所の違いも確認しましょう。




・緊張性気胸は、vitalとセットです。気胸があるだけでは緊急の胸腔ドレナージが必要になるわけではありません。




・胸腔ドレナージに使用するチェストチューブは最低24フレンチ(単位の違いに注意)を選択しましょう。自然気胸の場合のチェストチューブは、18フレンチでも大丈夫ですが、外傷性気胸の血胸を伴っている事が多いため太いサイズが必要です。第5肋間を最低3cm切開、ペアンを必ず使用して挿入します。



・チェストチューブがすぐに用意出来ない場合は、まずは循環動態の切迫だけでも解除するために鎖骨中線第2肋間(鎖骨の下が第1肋間)で14Gで(18Gなら2本必要になる)垂直に胸腔穿刺を行います。ただし、胸腔穿刺は、緊張性気胸を開放性気胸にするだけであり、あくまで循環動態のみを改善するもの。呼吸状態を改善するものではありません。呼吸状態改善には、やはりチェストチューブが必要になります。チェストチューブが入るまでは、胸腔穿刺に使用した針は刺したままにしておきましょう。



・CTは基本は頭部と頸部の場合単純CT、胸部と腹部の場合造影CTが必要に、なります。頚椎は造影するかどうか判断が分かれます。頸部に挫創があり損傷が疑われる場合は造影した方が良いでしょう。




・頭蓋底骨折があれば鼻からチューブを、挿入してはいけません。因みに尿道損傷があったらチューブ入れられないので膀胱を直接穿刺することになります。



・鼻血や、耳からの出血に髄液が混入しているかの鑑別は、濾紙かガーゼに一滴血液を垂らしてみると、混入している場合ダブルリングサインが得られます。



・では、水は?耳から水は出ないので出ていたら髄液漏です。では鼻から水が出ていたら、鼻水とどう区別するか。鼻水でてたらテステープを、使用することで鑑別可能です。



・骨盤は骨盤輪の離解を防ぐため、上からではなく横から絞り込んで触診しましょう。恥骨結合に対しては指をたてて触診します。仙腸関節も指を入れて触診します。


・背中の診察をする時は、受症側を上に向けるようにログロールで行います。骨盤骨折がある場合は、臥位のまま持ち上げないといけないので人手が必要です。



・直腸診では前立腺がちゃんと触れるか、骨片があるかどうか、肛門括約筋
がちゃんと収縮するかどうかを確認します。



以上、研修医さん達が、質問をされた時に迷ったり困ったりされていたポイントでした。



毎月同じクオリティで、研修医さん全員に講義をされているスタッフの先生方は凄いですね。



私、この講義を、来年あと6回聞けます。チームyabuもいかがですか?
  • URL:https://yaplog.jp/hirakatakousai/archive/1765
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