動悸のアプローチ

2015年07月15日(水) 22時51分
yukoです。






「こないだの失神と意識障害のレクチャー、blogで読んで、すっきりしたわぁあれ、よかった・・・それにしても、金曜日、土曜日、日曜日って、何回チェックしてもblog更新されないからさぁ、あれぇ〜、体調でも崩したんかなと思って、むっちゃ心配したんよ。何回も見ながら、ファンかッ・・・・と自分で思ったわ」



月曜日の朝に、他科のNsさんが、声をかけてくれました。



「実は循環器でこんなことがあったんだ・・・」と事情を話すと、心から心配してくれて、その後経過を追ってくれています。










研修医のY山はY山、レクチャーはレクチャーでお仕事なので、スライドの内容upしておきます。





〜動悸のアプローチ〜



63歳男性

【主訴】動悸

【現病歴】朝起きてから、なんかどきどきするような感じが続くからきた。










まず、何をしますか?・・・ということで、そろそろ聞き飽きたA B C D。



からの、モニターと心電図。


これで診断がつけば心電図を判読するだけなのですが、今回のレクチャーは、外来受診時にはすでに症状が治まっている方で、一体どんなことが起こっていたのだろうか・・・と考えるアプローチとしました。よく、初診外来にはこんな感じで来院されています。










動悸とは、日常的に感じない、心臓の拍動を感じる一種の不快感のこと。



病態は3つに分けて考えましょう。




1:生理的(非病的)
2:非心疾患性
3:心疾患性






1:生理的(非病的)

普段あまり気にしていなかったけれど、この間寝た時に、自分の脈がとくとく聞こえた、運動して800m走ったらドキドキした・・・など、様々な訴えがあります。







2:非心疾患性

a):心因性

不安神経症、パニック障害など


b):2次性(様々)

肺炎、COPD、消化管出血、貧血、甲状腺異常、低血糖、感染症、アレルギー、アルコール、脱水







3:心疾患性

不整脈と不整脈以外に分けて考えましょう。




a):不整脈
多いのは
心房細動、期外収縮、発作性上室性頻拍

分類すると・・
○期外収縮(APC、VPC)
○徐脈(洞不全、ブロック)
○頻脈(AF、PSVT、VT、VF)


b):非不整脈
@弁膜症
A虚血性心疾患
B心筋炎、心膜炎
C心筋症、先天性心疾患
D心不全

逆流、短絡量の増加、壁運動異常により感じる。胸苦しい・息苦しいで受診することも多い印象です。







問診


訴え方は患者さんごとに様々

心臓がどきんとする
なんかどきどきする
脈が飛ぶ
心臓が一瞬止まった
脈が速くなる
動くとしんどくなる









それが動悸なのかどうか、単独の症状なのかを見極めましょう。具体的には下記の4つに絞るといいかと思います。


@速い?遅い?
A規則正しい?不規則?
Bどんな時にでる?
C他の症状は?









@速い?遅い?
ずっと速い➡PAF、PSVT、非心疾患性(心因性、二次性)、生理的
たまに速くなる➡PAF、PSVT
遅い➡ブロック、SSS
わからない(ドキッとした)➡期外収縮



A規則正しい?不規則?
規則正しい➡たくさん・・・
不規則➡AF、ブロック、期外収縮



Bどんな時にでる?
夫婦喧嘩の後➡心因性?
試験前➡心因性?
安静時➡弁膜症、不整脈などなど
労作時➡心不全、呼吸器疾患、貧血、甲状腺機能異常
食前➡低血糖
食後➡アナフィラキシー、アルコール
突然始まって突然止まる➡PSVT、PAF


C他の症状は?
熱 ➡ 感染症
めまい、吐き気 ➡ 徐脈、低血圧
胸痛、胸部圧迫感 ➡ 狭心症、心筋梗塞
息苦しい ➡ 心不全、アナフィラキシー
むくみ ➡ 心不全、甲状腺機能異常
動くとめまいがする ➡ 貧血
気を失っていた ➡ ・・・・!!!!



私は初診外来で、何種類か不整脈のリズムをたたいてみて、「これでした?」と音を作り出すと「そう、それそれ!!」なんて言ってくださいます。












不整脈のRED FLAG SIGNも研修医の頃覚えました。参考に。


いしきしんぱい

い    息切れ
し    ショック
き    胸痛
いしき 意識障害
心    心筋梗塞、心不全
配(肺)  肺水腫


(研修医当直御法度より)





あとは練習問題。解答は、絶対的答えではありませんが、考えられる、または予想される代表的なものを挙げていますので正解はひとつではありません。応えは心電図を出して、Y山先生に判読してもらいました。




53歳男性

【現病歴】
1時間前から急に動悸がして止まらなかったため救急要請

【既往歴】なし

【家族歴】なし

【バイタル】BP:132/64 HR:72 SpO2:98

【問診】
@速かった
A規則正しかったかなー?
B今日が初めてでした
Cなんかしんどかったです

【考えられるもの】
PSVT






74歳女性

【現病歴】
さっきまでどきどきしてたんだけど、急に止まったかと思ったらふらっときたんです。今はどうもないです。

【既往歴】高血圧

【家族歴】なし

【所見】BP:145/82 HR:53 SpO2:95


【問診】
@速かったと思ったら止まりました
Aあんまり規則正しくない気がします
Bよくわからないけど、こういうこと何回かありました
Cふらっとしました


【解答】
洞不全症候群(心房細動が起こって、急に停止した時、自分自身の発電所は、エンジンをそれまでのっとられていたもんだから、急に、はい、稼働せいと言われても、エンジンをかけるのに時間がかかる。この間にpauseが出る)

★ちなみに洞不全症候群(心臓に電気を送る発電所のなんらかの異常)には

・T型 持続性洞性徐脈         ⇒とにかくおっそい
・U型 洞停止または洞房ブロック   ⇒急に電力停止、もしくはケーブルが切れる  やめろ〜
・V型 徐脈頻脈症候群         ⇒上記





18歳男性

【現病歴】
なんか胸がドキッとして悪い病気じゃないか心配できた

【既往歴】なし

【家族歴】なし

【所見】BP:111/68 HR:80 SpO2:98


【問診】
@よくわからないです
Aたまにドキッとするんです
B急にでました
C特にないです

【解答】心室性期外収縮 

殆ど治療介入しませんが、どうしても症状が気がかりな方はご相談のうえ、メインテート0.625mg1Tで開始してみます。

「ふらつきがあったら、副作用です。もしお薬が体に合わなければ、絶対的な治療介入は不要なので、次回外来までにご自身でやめていただいて構いません。その場合はお薬なしで、うまくお付き合いできるように慣れていきましょうね。次回、2週間後外来を予約しておくので、感想を聞かせてください。その時、お薬を続けるか最終決定しましょう」

と、初診外来ではお話ししています。「命に関わる不整脈ではないし、私もあるヨ〜」なんて説明しただけで、安心して気にならなくなったワという方も多いです。





24歳女性

【現病歴】
彼氏に振られた後から息苦しくなって、手がしびれたと思ったら、胸がどきどきする感じも出てきてしんどい

【既往歴】なし

【家族歴】なし

【所見】BP:101/72 HR:97 SpO2:100


【問診】
@速いです
A規則正しい気がします
Bこんなの初めてです
C息苦しくて、手がしびれて痛いです

【解答】
正常心電図 過換気症候群





89歳男性

【現病歴】
30分前に急にドキドキして胸が苦しくなってきた

【既往歴】高血圧、高脂血症、糖尿病

【家族歴】脳出血

【所見】BP:97/53 HR:102 SpO2:91


【問診】
@しんどいです
Aしんどいです
B助けてください
C早くなんとかしてください

【解答】
前壁心筋梗塞 バイタルにも注目しましょうね。コレは心電図&モニターで一発診断を。





大事なのは、危ない不整脈が隠れているのかを随伴症状から見抜くこと。

それから、入院をすすめる際にも「入院しても、不整脈が捕まるとは限りません、その場合は、いったん退院になって、症状がやはりあるならば携帯型心電図で追加精査をします」

というのをお伝えすることが大事です。








私自身は

「僕の不整脈は何ですか?」

と聞かれた時、不整脈がdocumentされていない場合は、

「う〜ん、なんでしょうね、分かりません!!」

と大きい声で(堂々と言うと「え?どゆこと?(笑)」と、逆に親しみを持ってくださいます)言い放った後に(ただし、致死性不整脈ではないであろうというアタリはつけていますよ)


「なぜ分からないか理由をご説明しましょう!!不整脈ってね、現行犯逮捕しなきゃいけないモノで、まさに現場をとらえてあげないと、相手が分からないんですよ〜。だから、入院しても、犯人は現れず、ご自宅で再度出るかもなのです。その時はしゃーないので、起こった時に来てください。ただし、救急車に乗ると皆さん安心されるので、ほとんど不整脈が停止しちゃって、捕まえるまでに苦労しますねぇ」


なんて説明すると、皆さん結構理解してくださったりするので、この表現、気に入っています。









明日は、OK崎先生で、「呼吸苦」です。


「呼吸苦で作ってね〜」なんて、マル投げしたものの、あまりにも範囲が広かったかなぁと、チョット悪かったなぁと思っています。

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