心臓関連の検査データの読み方

2015年05月28日(木) 19時42分
yukoです








今日は、期待の新人、I田先生による、研修医さん向け心筋逸脱酵素の講義でした(講義メンバーに入れた)








どんな検査を見る時にも、私たちは、その検査の検査特性(感度と特異度)、時間経過に注意して、自然にデータを読んでいます。







まずは検査特性に関して、皆さんにざっくりと理解していただきました



感度の高い検査とは、皆が陽性になりやすい検査、つまり「(病気を)ひっかけやすい」検査です。ただし、み〜んなが陽性になりやすいので注意が必要ですし、逆を言えば、みんなが陽性になりやすい検査の結果が陰性であれば、安心して病気を除外できるわけです。


特異度の高い検査は皆が普通は陰性の検査、つまり「(病気に)特徴的な」検査です。言い換えれば、普通はみんなが陰性なのに陽性であれば、強気に病気を確定しにいけるわけですね。


このイメージを、理解していただきました。












逸脱酵素ってなんぞや??・・・というと、細胞内で働いている酵素が血液中に流出したもので、細胞自体の破壊、細胞膜の透過性亢進など組織障害に由来することが多いのは皆さんご存知ですね。では、具体的にどんな特徴を持ち、何に注意すべきなのか、ひとつずつ見ていきましょう。






■心筋梗塞のマーカー


WBC、CPK(MB)、CRP、GOT(AST)、LDH、ESR(赤沈)は有名ですね。






■CK・CK-MBに注目


CKは、心臓をはじめとする骨格筋や平滑筋などの筋肉にある酵素で、正常は50−250IU/L、MM、MB、BBの3種類があり、由来は下記の通りです。MM:骨格筋 MB:心筋 BB:脳、子宮、腸管









じゃあ、心筋由来のCPK-MBが高ければ・・・・心筋梗塞???



「先生!!CPK-MBが300です!!」と言われた時、CPKがこうなら、どちらの場合でより心筋梗塞が疑わしいでしょうか・・・?? @1000A10000



答えは@ですね



CPK-MBはCPKの5%以下が正常ですが、10%(7%)を超えると特異度がぐんとあがります。Aの場合はCPKとCPK-MBが解離しており、a)心筋梗塞以外の病気を疑う b)心筋梗塞に何か他の病気も合併している 可能性を考えなくてはいけません。


4-8時間で上昇し18−24時間でピークを迎えるというタイムラグにもご注目。


心筋梗塞発症4時間後では・・感度:55% 、特異度:97%です。





■心筋酵素マーカーには


H-FABP、心筋ミオシン軽鎖I、トロポニンT、トロポニンI、高感度トロポニンT、高感度トロポニンIなどがあります。

では、ひとつずつ見ていきましょう。






■H-FABP(早期心筋障害マーカー)


ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白 1〜2時間以内に上昇して早くcheckができるのだが偽陽性が多い(腎不全、心不全、大動脈解離・・)のがイマイチ。

心筋梗塞発症4時間後では・・感度:86%、特異度:66%です。





■トロポニン

横紋筋の収縮調整タンパクの複合体 
上昇は心筋壊死を表している(急性心筋梗塞の確定診断ではない)


トロポニン C、T、Iの3種類がある

C:カルシウムと結合する部分
T:複合体のトロポミオシンへの結合部
I:アクトミオシンのATPase活性を阻害する




●トロポニンT

心筋障害から3〜8時間から上昇し始める

心筋梗塞では2峰性の経過をたどる(不安定狭心症では1峰性)

心筋梗塞発症3時間後では・・
        感度:55%、特異度:95%



●トロポニンI

トロポニンTと似たような動きをする

トロポニンTより少し感度が高い

トロポニンTのような2峰性は見られない



●高感度になると・・

心筋梗塞発現時期直後でも高い検出率が得られる
      ➡ 感度が上昇

少し特異度が低下する




以下はトロポニンどうしの比較です。発症3時間後においてトロポニンTは感度:55%、特異度:95%、高感度トロポニンTは感度:84%、特異度:90%です。高感度トロポニンT・I共に似たような検査ですが、高感度トロポニンIの方が発症早期の診断精度が高いとの報告もあります。








では・・・・問題を2問!!



○78歳男性 あり  1時間前から突然、冷汗を伴い持続する締め付けられるような胸痛が出現

心電図は変化しているようにも見えるが左脚ブロックもあったりしてよくわからない・・

トロポニンT:0.02(正常<0.05)

さて、あなたはどう読む???






実はこの方3時間後再検したところ・・・トロポニンT:2.0


CK 4〜8時間
CK-MB 4〜8時間
TnT 3〜6時間
H-FABP 1〜2時間


このタイムラグを覚えておいて、看護師さんたちもプレゼンの時は、「発症〇○時間」をしっかりプレゼンしてくださいね!!



怪しければ・・・
数時間後に再検する










次は・・・・

○60歳男性 喫煙歴なし 定期の外来で来院、たまたま、A先生がオーダーしたMIセットにこんなものが・・・・・(ほんとはいらない検査出しちゃダメですよ)

トロポニンT:1.1(正常<0.05)



さあ、他にどんなデータをみますか??




実は・・・この方ずーっと

CRE:4.0




検査にも限界があり、下記のようなものでは偽陽性が出現することを覚えておきましょう。

腎不全
肺塞栓
心不全









Take home message

・心筋マーカーも万全ではない

・気になったら時間を空けて再検も大事

・その他所見を合わせて判断する







検査データから見た心筋梗塞を説明してくれました


M本先生の講義もおもしろかった!!!!こちらは後日お写真つきでアップできればと思っています


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