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概要

英語のdental-implantからの輸入語でデンタルインプラントと呼ばれ、単にインプラントと略称されることが多い。その他、人工歯根、口腔インプラント、歯科インプラントなどの呼称がある。インプラント体を手術的に顎骨に植えて、インプラント体表面と骨の結合（オッセオインテグレーション）を期待し6週間から6ヶ月間の治癒期間を待ち、その上に人工歯冠・上部構造を何らかの方法（スクリュー、セメント、磁石など）で装着する一連の治療を、インプラント治療と呼ぶ。ブリッジや有床義歯と違って、天然歯の状態により近い機能・形態の回復が得られることが多く、また周囲の歯を削ったり、それらに負担をかける必要がないため、インプラント治療を受ける人は近年、増加している。

現在、実用に供されている人工臓器の中では、最も完成度の高いものであると考えられる。

インプラント治療にはしっかりした顎骨が必要なため、歯周病、破壊的な抜歯、長期間の可撤式義歯（入れ歯）の使用などで歯槽骨を喪失している人は、顎骨のほかの部分や腰などから骨を移植（自家骨移植）または、βTCPや脱灰乾燥した牛骨など（人工骨）を填入して、インプラントを埋め込む（歯科医は、「埋入まいにゅう」と呼ぶ）土台となる骨を構築する手術を必要とする場合が多々ある。

歴史

失った歯を人工材料で補う試みは古くから行われてきた。上顎骨に鉄製のインプラントが埋まった紀元2世紀から3世紀の古代ローマ時代の人骨が発見されており、このことはすでにインプラント治療が試みられていたことを示している。5世紀のマヤ文明の遺跡で発掘された下顎骨には天然の抜去歯2本と貝でできたインプラントが埋まっており、歯石がついている事からかなり長期に機能した事を示しており世界で最初の実用に耐えたインプラントだと考えられている。

インプラントが臨床に登場したのは1910年代。1910年代にはバスケット型、1930年代にはスクリュー型、1940年代にはらせん型のインプラントが考案された。しかし予後は著しく悪かった。インプラント治療最大のブレークスルーと言われるのが1952年スウェーデンのルンド大学で研究を行っていたペル・イングヴァール・ブローネマルク教授によって、チタンが骨と結合すること(オッセオインテグレーション)が発見され、チタンがインプラントに応用されるようになった事。これによりしっかりと骨に結合するインプラント治療が可能になった。動物実験を経て、1962年から人間に本格的にインプラント治療が行われるようになった。ただ、ブローネマルク教授が歯科医師ではなかった事などがあり、批判的な立場の歯科医師も多く普及には至らなかった。大きなターニングポイントとなったのは1982年のトロント会議。そこで予後15年の症例が報告され、一大センセーショナルを巻き起こし、北米を中心に普及が始まった。インプラントの形態は大きく分けてブレードタイプと呼ばれる板状のものとルートフォームと呼ばれる歯根様のタイプがあるがルートフォームが主流になり現在に至る。ルートフォームは当初はシリンダータイプと呼ばれる滑らかな表面だったが、ネジ状の形態の方が初期固定に有利とわかり、現在のインプラントにはネジ山（スレッド）がつくタイプになっている。また1991年に表面が機械研磨（いわゆる削りだしの状態）より強酸で表面処理をした方が骨との結合がより強くなるという論文が発表され、それ以降各社表面をブラストや強酸により処理しラフサーフェス（微小粗雑構造）を作るようになり表面性状の良さを競っている。現在さらに表面をフッ素コーティングをする事により骨伝導と石灰化が惹起され、治癒が早まると注目されている。日本ではまだ認可されていないが数年のうちに日本でもフッ素コーディングタイプのインプラントが登場する事が予想される。このようなインプラントの改良により予後は日々向上している。また適応も骨再生誘導療法などが開発され、歯槽骨の再生により拡大している。

構造

インプラントは顎骨に埋入されている本体のフィクスチャー（インプラント体）とフィクスチャーに接続され支台となるアバットメント、アバットメントに装着する上部構造からなる。

診断模型および治療計画の重要性

インプラントの治療計画作成の方法には補綴主導型（トップダウントリートメント）と外科主導型の2種類がある。

• 補綴主導型（トップダウントリートメント）は模型上でモックアップを作り機能的、審美的に最も適した最終補綴物（上部構造）の位置を決め、それに基づきフィクスチャーの埋入位置の決定、それにあたって歯槽骨、歯肉を望ましい条件に整えるという治療計画の立て方である。


• 外科主導型は歯槽骨の状況等を考慮し、もっとも有利な位置にフィクスチャーを埋入し最終補綴物の位置はフィクスチャーの埋入位置により制限される。フィクスチャーありきの治療計画の立て方である。

しかし、補綴診療においても、人工歯を装着するはるか前の歯を削る前に、最終補綴形態咬合形態を咬合器上で構築すること、また、矯正治療においても小臼歯の便宜抜歯を行う以前に矯正装置を装着する以前に、最終的歯並びを分割模型で作成することは、心ある臨床科にとって必須のプロセスである。インプラント手術を伴う欠損補綴の最終ゴールの人工歯の形態と咬合再構築をインプラント埋入手術の３次元的方向性を考慮する際の埋入手術前の熟考と埋入手術中の即時の判断決定の材料としているか否かが問われているのであって、単純に補綴主導型・外科主導型とは割り切れないと考えるのが実情です。結果的に外科主導的側面が強くなったとしても、診断用模型・ホワイトワックスによる最終補綴形態作成、このモックアップの作成、CT撮影のための診断用ステントの作成、手術用ステントの作成、その後のプロビジョナル（仮歯）作成の過程が、咬合、審美、予後、清掃性、発音などに関与するであることは想像に難くない。

インプラント手術の目的はフィクスチャーの埋入ではなく、機能、審美の両面の改善であるため、理想的にはトップダウントリートメントが望ましい。しかしトップダウントリートメントでは骨量として必ずしもベストではない位置にフィクスチャーを埋入する事となるためGBRが必要となる事が多くなり人工骨などの充填材の質に依存する事となる。一時期はトップダウントリートメントでの治療計画が流行したが人工骨の吸収による不良予後のケースも散見されたため、現在は外科主導型でフィクスチャーをしっかりと埋入するという事に重きをおくという考えに揺り戻しがおこっている状況である。ただ、トップダウントリートメントが理想であるという事実は変わりなくより吸収の少ない精度の高い人工骨等の充填材の開発により将来的にはトップダウントリートメントが主流になると考えられる。

術式

インプラントの術式は1回法と2回法の2つがある。近年はインプラントの改良により初期固定が格段に良くなったため、フィクスチャーの定着率は1回法と2回法で有意差はほとんどなくなってきている。よりシビアなケースの場合、またGBR等の骨増生手術を同時に行う場合は2回法が選択され、その他の場合には1回法が選択される。1回法の場合は即日仮歯を入れる即時加重を行えるメリットもある。ただ、通常小規模な診療所では導入しているインプラントの種類は1ないし2種類であるため、導入しているインプラントの種類で術式が決まる場合も多い。

1回法の術式

2回法の術式

補助手術

上顎洞底に近い、下顎神経に近接している、骨量が垂直的または水平的に少ない等の場合にそれを解決するために補助手術が行われる

• GBR - メンブレンを用い骨誘導のためのスペースを確保する。術前にあらかじめ行う場合と術中に行う場合がある。メンブレンの中に人工骨や術中集めた自家骨を入れる場合も多い。


• リッジエクスパンジョン（スプリットクレスト） - 骨の幅が足りない場合行う手術。歯槽骨頂にくさびのような器具をいれ幅を押し広げる。


• ソケットリフト - 上顎洞底を挙上させる方法。項目参照


• サイナスリフト - 上顎洞底を挙上させる方法。項目参照


• 下顎神経移動術（下歯槽神経側方移動術） - 下顎神経に近接している場合神経そのものを移動（多くは側方）させるもの。麻痺が一時的には必ず出るため日本ではほとんど行われない。

咬合・補綴

天然歯の場合は歯根と骨の間に歯根膜があるため咬合した際30μm沈下する。しかしインプラントの場合はフィクスチャー（インプラント体）が骨にダイレクトに固定されているため、沈下量は5μmである。そのため、天然歯と同等の咬合を与えるとインプラントにオーバーロード（過重負担）がかかり補綴物の破損、インプラントのロスト等の問題が起こる。そのためインプラントの咬合調整は歯根膜がない事を考慮し天然歯より25μm低く調整する。

ナソロジー的な咬合の考え方として前歯は臼歯が完全に沈下した時点で初めて前歯部が接触する咬合の付与が推奨されている。臼歯部の歯根膜による沈下量は前述の通り30μmであるため上下歯で合計60μmとなるが、前歯部にも当然歯根膜があるため補正され、天然歯の場合は臼歯が軽く咬み合う際に前歯部は30μm離開している事が望ましい。一方でインプラントの場合は歯根膜がないため前歯部の調整の際は60μmの離開量が必要となる。

インプラントを臼歯部で3本並べて配列する際、一本を2~3mm横にずらして配列するとベクトルが分散され水平力が20~60%軽減するという報告がある。この配列方法の事をオフセット配列と呼ぶが、臼歯部の清掃性が劣るケースがあった。1990年代、各インプラントメーカーが直径の太いワイドタイプインプラントを開発発売したために、クラウンブリッジタイプの上部構造では、このような配列よりも、骨幅がある限りは、部位ごとに適切な直径のインプラント埋入を行うことが推奨される。

骨結合の喪失の原因

インプラントは様々なデータがあるが一般的に200本入れると5本は定着せずに脱落（ロスト）してしまう。 ロストの原因には以下のものが考えられる。インプラントが骨との結合を喪失した場合に、必ずしもただちに脱落するとは限らない。複数のインプラントと連結している場合や、天然歯と連結している場合（現在はこのようなことは禁忌と考えられている。）は、この結合の喪失に、患者、歯科医の双方とも気付かないこともあるが、このような状況こそが問題であり、知らぬ間に骨の喪失を招く。

• 感染

初期固定の不良　インプラント体埋入時の骨との食いつき具合が３０N以上あることが望ましい。初期固定が不良であれば 即時荷重　インプラント埋入法は顧客アピールが高く、

• 上部構造に対するオーバーロード（過重負担）


• 火傷-ドリリングの際の発熱による火傷により定着しない場合がある。概形を掘る場合はさほど問題がないが、インプラントに接する面に関しては低速でできるだけ発熱を抑えてドリリングをする必要がある。特に固すぎる骨の場合は繊細で慎重な埋入窩の形成が望まれる。


• インプラント周囲炎 - インプラントも天然歯における歯周病と同様に感染を起こし、インプラント周囲の骨を失う事がある。経年的にロストする一番の原因がこれである。予防には定期的な検診、ケアが有効。主にチタンでできているインプラント自体は半永久的とも言える長さでもつものであるが、それを受け入れる人体の方は感染等のリスクに常にさらされ、また経年的に変化する有機体である。「インプラントはどのくらい持つのか？」という命題に対しては平均的なデータは存在するが、すべての人が平均寿命まで生きる事ができないのと同様にあくまで個人の遺伝的性質、ライフスタイル等に大きく左右される一人一人異なるものだという理解が手術を受ける患者サイドもにも必要である。

この他に近年、オッセオインテグレーションに関与する遺伝子が発見され注目されている。これは遺伝子的にインプラントが定着しづらい人の存在を示唆する。将来的には術前にインプラントに適した体質かどうか検査を行うという展望が予想され、それによりインプラントの成功率の向上が期待されている。この分野の研究はアメリカで特に進み日本では岡山大学歯学部などで研究されている。

メリット・デメリット

メリット

• 天然歯のように顎の骨に固定するので、比較的違和感がなく固いものを噛むことができるようになる。


• 隣の歯を削る必要がなく、他の歯に負担をかけない。


• クラウンブリッジタイプにおいては、比較的見た目が天然歯に近い。（歯周組織の喪失状態によっては、義歯の方がすぐれる場合もある。）

デメリット

• 歯槽骨を切削する必要があり、稀に術後の後遺症を起こすことがある。


• 全身疾患がある場合には治療できない場合がある。


• 骨から体外に直結する構造のため、天然の歯周組織と比べやや感染の危険性が高くなる。従って人工歯根を維持するためには、口腔衛生の管理と定期的な検診が必要となる。


• 自由診療（保険外診療）となるので、現状ではかなり多額の治療費がかかる。

課題

骨の再生や増生は可能であるが、インプラント周囲に歯根膜を再生させることは出来ない。この歯根膜がインプラントに存在しないことが、天然歯と比べた時の大きな相違点である。歯根膜は噛む力の感知の役割を果たす感覚器でもあり、歯根膜のないインプラントは、咬合機能圧に対する反応が天然歯とは異なると報告されている。天然歯とインプラントを長期に並存させようとする場合に不具合が生じることがありうる。

また、歯科医師の過剰および政府による診療報酬削減により、新しくインプラント治療を始める歯科医師も多く、手術の技術、経験、経過観察などのレベル差が大きいといったことがある。

応用

インプラントは単独での埋入に加えて下記にあげる用い方もある。

• ボーンアンカードブリッジ - 下顎で5?6本、上顎で6?8本のインプラントを用い、セメント等で上部構造を連結固定するブリッジ形態の補綴方法。4本ですべておこなうものを特にall on 4（後述）と呼び近年症例が増えている


• all on 4 - 無歯顎患者に対し、4本のフィクスチャーで片顎すべての補綴を完了する方法。比較的新しい概念であり、エビデンスならびに臨床データに乏しい。


• カンチレバー - 上顎洞への近接等インプラントが難しい部位に対し延長ブリッジ（片持梁）の形で上部構造を作成し補綴する方法。インプラントの寿命が短くなると言う意見もあるが通常の埋入と比較して予後に有意差はないという報告もある。


• ミニインプラント - 矯正のアンカーとして用いる補綴目的ではない小さな径のインプラント。直径2mm前後（通常のインプラントは3?5mm前後）。頬側に打ち大臼歯の遠心移動、口蓋に打ち大臼歯部の圧下のそれぞれ固定源として用いる。


• インプラントを支台にしたオーバーデンチャー - 数本のインプラントを支台にし、それの維持力で義歯を固定するもの。下顎で骨吸収が進み義歯が安定させられない際などに有効。


• インプラントによるブリッジ - 埋入本数を減らす目的、また上顎洞への近接等インプラントが難しい部位を外す目的でインプラントを支台にしたブリッジをおこなう。天然歯との連結、ブリッジは近年の知見では禁忌であるがインプラント同士であれば問題ないとされる。

種類

インプラントは世界に100?200種類が存在すると言われている。

日本で主に臨床で使われている代表的なものを以下に記す。

• ノーベルバイオケア社
  
  
  
  • ブローネマルク - 歴史が長く世界でもっとも普及しているインプラント。エキスターナルコネクトの代表。
  
  
  • リプレイスセレクト - 旧ステリオス社製のインプラントでノーベルバイオケア社がステリオス社を吸収したことによりリプレイスというブランドとなった。その後、インプラントのインターフェイスの潮流が、エキスターナルコネクトからインターナルコネクトへと変わり、リプレイスセレクトが開発された。
  
  
  • ノーベルダイレクト - 一回法のインプラント。ワンピースインプラント。
  
  
  
  


• アストラテック社
  
  
  
  • アストラテックインプラント - 世界屈指の製薬会社アストラゼネカのグループ企業。インプラントメーカーとしては後発であるが、その特徴である「インターナルコネクト」「コネクティブカウンター」などが他社に模倣されるなど、最新インプラントの基本形になっている。また、その他の特徴である「マイクロスレッド」により辺縁骨の吸収が少なく、「インターナルスリップジョイント」により、2次オペなどの術式が簡便であるなどの利点がある。
  
  
  
  


• ストローマン社
  
  
  
  • ITIインプラント - 比較的歴史が長く、症例数が多いインプラント。
  
  
  
  


• ジンマーデンタル社（整形外科で有名なジンマー社のデンタル部門）
  
  
  
  • スクリューベント - 2回法のインプラント。MTXブラスト処理タイプと (HA) コーティングタイプがある。
  
  
  • スイスプラス - 1回法のインプラント
  
  
  • カルシテックインプラント - ハイドロキシアパタイト (HA) コーティングのインプラント。　　
  
  
  
  


• デンツプライ フリアデント社　
  
  
  
  • ザイブ - ドイツ製のインプラント。フィクスチャーにテーパーがあり、ネック部と根尖部の2箇所で初期固定が得られるようになっている。
  
  
  • アンキロス
  
  
  • フリアリット2
  
  
  
  


• 日本メディカルマテリアル（京セラと神戸製鋼所それぞれの医療材料部門の統合によって設立）
  
  
  
  • POI - 国産インプラントとしては最も歴史のあるインプラント チタン合金をベースに、表面に陽極酸化処理を施したタイプとハイドロキシアパタイト (HA) コーティングタイプがある。
  
  
  • POI EX - 2006年に発売となった、上記POIのフルモデルチェンジ版　初期固定性能の向上と、より高度な審美的要求に応えることを目的に開発された。
  
  
  
  


• プラトン社
  
  
  
  • プラトンバイオ - 日本製のインプラント。HAコーティングがされている
  
  
  
  


• アドバンス社
  
  
  
  • AQB - 国産インプラント。HAコーティング。
  
  
  
  

臨床家

本邦における、オッセオインテグレーションタイプインプラントの普及は、小宮山弥太郎（千代田区）、飯野久之（日本橋） 、一田英二、波多野尚樹（浦和）、菅井敏郎（銀座）（敬称略） らの個人臨床家によるところが大きい。交通事故外傷に対するインプラント治療の意義（2000年小林昭彦　秋葉原）などを根拠に社会福祉として公立病院および国立大学への導入はこれら臨床家より遅れること15年以上経過した。

認定制度

日本歯科医学会の専門分科会である日本口腔インプラント学会がインプラント治療従事者への認定制度を設けている。他方、学会設立以前に上記臨床家により大きく普及されていたために、各地にスタディーグループがある。

• 歯科医師-2007年に旧制度の認定医制度が廃止され新たに専門医、認証医制度が発足。


• 歯科衛生士-2007年にインプラント専門歯科衛生士制度が発足。


• 歯科技工士-2007年にインプラント専門歯科技工士制度が発足。

画像一覧

除去されたフィクスチャー（インプラント体）- 以前多用されたサファイア製、ブレードタイプのインプラント

フィクスチャーの埋入に用いるバーのセット

ソケットリフトやサイナスリフト等、上顎洞の挙上に用いる器具

カバースクリュー-2回法のインプラント手術の1次手術の際に用いるフィクスチャーのネジ穴を埋める部品

ヒーリングアバットメント-2回法のインプラント手術の2次手術の際に用いるアバットメント。歯肉の治癒を待つため高さがない

ガム模型-インプラントの上部構造を作成のため模型

ガム模型上で作成されたインプラントの上部構造

インプラントを埋入した説明用模型

脚注

関連項目

• 歯科インプラント学


• サイナスリフト


• ソケットリフト


• ブラック・トライアングル (歯科)


• 日本口腔インプラント学会


• 歯科用CT

• URL：http://yaplog.jp/yapmed/archive/16354