関節リウマチの診断

March 23 [Sat], 2013, 22:23
旧来より、米国リウマチ学会(ACR)の分類基準が、広く一般的に使われている。

・ARA分類基準(1987年)
 ・朝のこわばり(一時間以上持続する朝のこわばりと関節症状)
 ・多関節炎(少なくとも3領域以上の関節の腫れ)
 ・手の関節の腫れ
 ・対称性の関節の腫れ
 ・リウマチ結節
 ・リウマトイド因子(リウマチ因子)陽性
 ・レントゲン検査で典型的な関節所見

・以上7項目のうち4項目以上を満たせば「関節リウマチ」と診断

近年、抗サイトカイン療法等の強力な抗リウマチ薬の登場によって早期からの治療が有効となり、早期診断の必要性が検討され、2009年に米国リウマチ学会年次学術集会で、上記に替わる新たな診断基準として「米国リウマチ学会(ACR)」と「欧州リウマチ連盟(EULAR)」の共同策定として発表され、2010年8月に23年ぶりに改定され発表された。[3]

・The 2010 ACR/EULAR Classification criteria(分類基準)(2010年)

 ・A 関節浸潤

 ・ *大関節1ヶ所 (0点)
 ・ *大関節2−10ヶ所 (1点)
 ・ *小関節1−3ヶ所 (2点)
 ・ *小関節4−10ヶ所 (3点)
 ・ *小関節10ヶ所以上(少なくとも小関節病変1ヶ所は含む) (5点)

 ・B 血清学 (少なくとも1回の検査は必要)

 ・ *RF(-) and 抗CCP抗体(-) (0点)
 ・ *RF(+) or 抗CCP抗体(+) (2点)
 ・ *RF(++) or 抗CCP抗体(++) (3点)

 ・C 急性期炎症反応 (少なくとも1回の検査は必要)

 ・ *CRP正常 and 赤沈正常 (0点)
 ・ *CRP高値 or 赤沈高値 (1点)

 ・D 罹病期間

 ・ *<6週 (0点)
 ・ *≧6週 (1点)

・6点以上で関節リウマチと分類する。

○鑑別診断
鑑別診断が必要な疾患として、変形性関節症がある。初見の違いとしては関節リウマチではPIP関節が高頻度で侵され、DIP関節が侵されることは稀であるが[4]、変形性関節症はDIP関節が高頻度で侵される[4]。また関節リウマチは全身炎症のためCRP(+)となるが、変形性関節症は局所の炎症のためCRPは上昇しない。その他関節リウマチとの鑑別診断が必要な疾患としてはSLE、血清反応陰性脊椎関節炎、痛風などがある[4]。

参照元:Wikipedia「関節リウマチ

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関節リウマチの治療

March 23 [Sat], 2013, 22:20
関節破壊に対する骨形成術等の治療を中心に、以前から整形外科で加療されることが多かったが、近年は抗リウマチ薬(DMARDs:disease modifyling anti-rheumatic drugs)の発達により、基本的に薬物療法が中心となり、多くの場合リウマチ科・膠原病科等の内科分野での加療が中心となっている。関節破壊の抑制と炎症の寛解維持を目標としている。

○抗リウマチ薬
・メトトレキサート(MTX:methotrexate リウマトレックスR)

・関節破壊を抑止する薬としてほぼ第一選択として用いられ、世界的に今日の関節リウマチ治療の基幹薬となっている[4]。元々、関節リウマチとは原因不明の疾患であって、関節破壊に対しても痛みに対して対症療法を行うしか出来なかったが、この薬剤によって関節破壊の進行を遅らせることができるようになった。重篤な副作用としては骨髄抑制と間質性肺炎があり、75歳以上の高齢者への投与は推奨されていない。まれであるが死亡例もある。

・スルファサラジン(SASP: アザルフィジンR)

・MTXの適応が無い患者に対する第二選択薬として用いられることが多い。

・ブシラミン(BUC: リマチルR)

・MTXの適応が無い患者に対する第二選択薬として用いられることが多い。

・タクロリムス(TAC: プログラフR)

・MTXの適応が無い患者に対する第二選択薬として用いられることが多い。

・レフルノミド(アラバR)
・ミゾリビン(ブレディニンR)
・欧米では抗マラリア薬であるヒドロキシクロロキンも使用されるが日本では保険適応がない。
・免疫抑制薬であるアザチオプリン(イムランR)、シクロスポリン(ネオーラルR)も効果が示されているが、日本では保険適応はない。

○生物学的製剤
MTX等の抗リウマチ薬抵抗の症例に対して、抗TNF-α抗体や抗IL-6受容体抗体等の分子標的治療薬が用いられる。また抗T細胞抗体や抗B細胞抗体も用いられていく。

・TNFα阻害剤
 ・エタネルセプト (エンブレルR)
 ・インフリキシマブ(レミケードR)
 ・アダリムマブ(ヒュミラR)
 ・ゴリムマブ(シンポニーR)
 ・セルトリズマブ(シムジアR)
・IL-1阻害剤
 ・アナキンラ(IL-1受容体阻害薬 キネレットR)
 ・リロナセプト(IL-1α/β阻害薬 アーカリストR)
 ・カナキヌマブ(IL-1β阻害薬 イラリスR)
・抗CD20抗体モノクローナル抗体
 ・リツキシマブ(リツキサンR)
・T細胞活性化抑制性剤
 ・アバタセプト(オレンシアR)
・IL-6阻害剤
 ・トシリズマブ(アクテムラR)

・副作用として、免疫応答に対する抑制効果が強く、しばしば感染症を引き起こすことがある。感染症のリスク因子(高齢、ステロイドの併用、結核・肝炎などの感染症既往など)を有する患者にこれらの生物学的製剤を使用する際には抗菌薬の併用などによる十分な予防を行う必要がある。

日本国内で認可された治療法は大阪大学免疫アレルギー内科のページに詳しい。

○ステロイド
そもそもフィリップ・ショウォルター・ヘンチらが1950年代、世界ではじめてステロイド(糖質コルチコイド)の一種であるコルチゾンという物質を治療目的で関節リウマチ患者に投与したのである。これはまさに奇跡的な効果を発揮したと伝えられており、ステロイドの歴史は関節リウマチとともに始まったと言えるし、逆に関節リウマチの治療の歴史もステロイドとともに始まったのである。ヘンチはこのことでノーベル生理学・医学賞を受賞している。

近年DMARDsの発達により、ステロイドはNSAIDsと同様の対症療法の薬として扱われているが、ステロイドの治療効果の発現は圧倒的に早いので、急性期には治療として施行される。また、ステロイドは炎症抑制作用はあるが関節破壊阻止に対する効果は無いとされている。

○その他の研究段階の新しい治療法
そのほか、悪性リンパ腫に効果のあるリツキシマブ(リツキサンR)、抗生剤であるミノサイクリン・テトラサイクリン、高脂血症治療薬であるスタチン、多発性骨髄腫治療薬であるサリドマイドの効果や、造血幹細胞移植の効果も検討されている。シグナル伝達系のJAKを阻害する抗JAK阻害薬も臨床試験のphaseVまで治験が進んでおり[7]、臨床現場へ早期の登場が期待される。

○疾患そのものを治癒させることは可能か
他のリウマチ性疾患と同じく、原因そのものをなおす治療法は存在しない。しかし、最近の知見[いつ?]では発症早期(5年以内)からの抗サイトカイン療法によって、30〜50%の症例で臨床的寛解(DAS28<2.6)が得られる事が分かってきており、なかでもインフリキシマブ(製品名: レミケード)においては、臨床的寛解に突入後、一定条件を満たす事ができれば投与を中止しても臨床的寛解がその後も持続する事が確認されている。この抗サイトカイン療法の中止に加えて、その他のDMARDs、ステロイド等を含む全ての治療薬を中止できた状態は「真の寛解」と呼ばれ、数年後の治療目標とされている。

参照元:Wikipedia「関節リウマチ

関節リウマチの分類

March 23 [Sat], 2013, 22:19
○臨床症状
以下の評価基準が用いられる。

・ACR core set (American College of Rheumatology preliminary core set of disease activity measures for rheumatoid arthritis clinical trials)
米国リウマチ学会(ACR)から提唱されている臨床評価方法。

 ・20%以上改善:ACR20
 ・50%以上改善:ACR50
 ・70%以上改善:ACR70

・DAS (Disease Activity Score in Rheumatoid Arthritis)
欧州リウマチ連盟(EULAR)から提唱されている臨床評価方法。
44関節の評価方法であるが煩雑であり日常診療では使用しにくいため、28関節の評価を行う簡易的な「DAS28」も広く用いられる。
・SDAI(Simple Disease Activity Index)
2010年11月に開催されたACRでは臨床的寛解評価のための指標としてDAS28に代わって・SDAI(SJC28+TJC28+PGA+EGA+CRP)[5]を使うことが提唱されている。
・CDAI(clinical disease activity index)
CDAI(SJC28+TJC28+PGA+EGA)[6]も臨床評価に適しているとされる。

血液検査では IgG-RFは活動性と相関するが、IgM-RFは相関しないといわれている。またCRP,MMP-3も活動性の指標となる。MMP-3>350では薬剤変更も視野におく。

○関節病期
・Steinbrocker Stage分類
最も進行した関節の単純X線画像・周囲組織所見からStage I〜IVに分類する。
・Larsen Grade分類
単純X線画像から関節破壊像をGrade 0〜5に分類し評価する。

参照元:Wikipedia「関節リウマチ
P R
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