【 更新情報 】

ヒヤリハット・データベースの例

(例1)特定機能病院、国立病院・療養所を対象にインシデント事例(厚生労働省医療安全推進室が運営)
○リハビリテーション中に起きた事例
(理学療法士、作業療法士、言語療法士等に関連した事例)
○禁忌薬(配合禁忌、併用禁忌、疾病禁忌、アレルギー)に関連した事例
○輸血療法に関連した事例
○手術における異物残存に関連した事例
(残存物が何であるか、また異物残存に気付いた理由も記載して下さい)
(例2)(社団法人)東京産業廃棄物協会の事例集
平成16年度事例(pdf版)
平成17年度事例(pdf版)
(例3)消防ヒヤリハットデータベース
消防ヒヤリハットデータベース

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「ハインリッヒ」の法則

 アメリカ人安全技師“ハインリッヒ”が発表した『1:29:300』という法則があります。『1の重大災害の下には、29の軽症事故があり、その下には300の無傷事故がある』という意味で、労働災害の 事例の統計を分析した結果、導き出されたものです。これをもとに『1件の重大災害(死亡・重傷)が発生する背景に、 29件の軽傷事故と300件のヒヤリハットがある』という警告として、安全活動の中で多く採り上げられる言葉です。
 日常、ヒヤリハットの状態までいかない(もしくは自覚しない)が、実は非常に不安全な状態や行為となると、相当な 件数になるはずです。いつもやっていることだから、今までも平気だったので……、という不安全行為が、いつヒヤリハットを飛び越え一気に重大災害になるかも知れません。
 『1:29:300』で表されている比率は、よく考えれば非常に高い確率で重大事故を招くことを示唆しています。 いつやって来るか分からない災害を未然に防ぐには、不安全な状態や行為を認識し、ヒヤリ・ハットの段階で地道に対策を 考え、実行して(よい習慣とし身につけて)いくことが重要です。
 安全衛生活動としてゼロ災運動(ゼロ災害全員参加運動)があります。人間尊重の理念に基づいて、働く人々の安全と健康を みんなで先取りしようという運動です。この理念を実現するために危険予知訓練(KYT)をベースにした危険予知活動、 指差し呼称、H・H・K(ヒヤリ・ハット・キガカリ)活動、ゼロ災4S(整理・整頓・清掃・清潔)など職場の安全と健康を 先取りするための様々な手法があります。

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ヒヤリハットとは?

 ヒヤリハットとは、作業中・運転中などに重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例のこと。文字通り、突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりすることを指します。重大な事故が発生した際には、その前に多くのヒヤリハットが潜んでいたであろうと推測されます。
 これらのヒヤリハットを直ぐに忘れないで、各個人が経験したヒヤリハットの情報を公開し、蓄積、共有することで、重大な労働災害の発生を未然に防止する活動が行われています。さらに、ヒヤリハットは、ヒヤリとしたり、ハッとしたことを記録し、その原因を全員で究明し再び事故の要因とならないようにする安全衛生活動に発展しています。
●医療におけるヒヤリ・ハット
 医療におけるヒヤリ・ハット(Medical incident)とは、医療的準則に従った医療行為が行われなかった(人的なエラーが発生した)が、結果として被害(不利益)が生じなかった事例に使われる言葉です。看護学では、すでに普及した言葉です。また、「リスクマネージメントマニュアル作成指針」にも定義されています。俗には、医療におけるニアミスとも呼ばれるものです。また、近年医療事故が社会問題に発展する中、「ヒヤリ・ハット」をマスコミ等で「医療ミス」と表現する場合がありますが、これは完全な誤用であるといえます。

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