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症状の重症度による区分

うつ病あるいはうつ状態の分類としては、1:うつ状態そのものから分類する方法、と2:経過から分類する方法があります。

1.うつ状態そのものから分類する方法には、大きくわけて(1)症状の重症度から区分する分類、と(2)うつ病の成因から分類する方法があります。

(1)症状の重症度による区分

アメリカの操作的診断基準、DSM(精神疾患の分類と診断の手引き)の?維持以降(現在はIV)、米国精神医学会はうつ病分類として、
●「ある程度症状の重い大うつ病」と
●「軽いうつ状態が続く気分変調症」に、うつ病性障害を2分しています。

(2)うつ病の成因からの区分

これは古典的な分類です。
●「心理的誘因が明確でない内因性うつ病」(狭義の「うつ病」)と、
●「心理的誘因が特定できる心因性うつ病」(狭義の「適応障害」)の2分法です。

重症度という症状のみで判断するDSM(精神疾患の分類と診断の手引き)などの分類は、客観的であることから研究には適しています。ただし、臨床現場においてはなぜうつ病になったのか、という心理的誘因の評価を欠かすことはできません。こちらのほうが治療を進めていくうえでは大切といえるかもしれません。なぜなら、心理的誘因が特定できる場合(心因性うつ病)、環境を改善するなど、その原因を取り除けばたちまち元気になれる可能性があるからです。

(2)は古典的分類とされ、現在では(1)が主流ですが、現在の病状を改善するためには何をしたらいいのか、何をすることができるのかを明らかにし、症状を完全に撤去、あるいはそれとうまく付き合っていくようにするのが治療において大切になってくるのではないかと思います。

気分障害

うつ病は気分障害のひとつに分類される精神疾患です。特徴としては、抑うつ気分や不安・焦燥、精神活動の低下、食欲低下、不眠などがあります。

精神疾患というのは、脳の機能的・器質的な障害によって引き起こされる疾患を言います。重篤なものには統合失調症や躁うつ病、中等症、軽症のものには神経症、パニック障害、適応障害があります。精神的な変調から内分泌疾患などの身体疾患を引き起こすこともあります。

米国精神医学会の診断基準である、DSM-IV-TRでは、うつ病はmajor depression:「大うつ病」と呼ばれています。従来、うつ病は「心(精神)の病」とされてきました。しかし最近の研究から「脳」の疾患であるととらえられ、脳内に不足している脳内物質である、ドーパミン、ノルアドレナリン、セトロニンなどの分泌を促進させることで症状を改善させる、薬物療法が治療の主流を占めるようになってきています。

うつ病の罹患率としては男性よりも女性のほうが罹患しやすいとされています。さほど生活に支障をきたさない程度の軽症のものもある一方で、自殺企図などがみられる重症のものもあります。また、うつ状態を示してはいても、それがうつ病であるとは言い切れないこともあります。一過性の心理的なストレスに起因するものや、統合失調症など他の疾患の症状としてうつ状態を示すもの、あるいは季節的な変化などのうつ状態のうち、うつ病として扱われるためには、「2週間以上にわたり毎日続き、生活の機能障害を呈している」というある程度重度の状態を呈すことが診断の条件とされます。

治療の判断

うつ病は、DSMによる客観的な分類からはその症状の程度からは、
●「大うつ病」(ある程度症状の重いうつ病)と、
●「気分変調症」(軽いうつ状態が続く状態)のふたつに分類されます。
一方、臨床の場面ではその成因から
●「内因性うつ病」(心理的誘因が明確でないもの)と、
●「心因性うつ病」(心理的誘因が特定できるもの)に分けられます。

心理的葛藤に起因しない内因性うつ病の場合、治療方針は一般の病気と同様で、病気であることを本人と家族が認識し、気持ちをゆったりもって養生し、薬を飲んで快復に努めることが大切です。内因性うつ病は、気持ちのもちようで変えられるものではないからです。内因性うつ病の場合は、その重症度にかかわらず薬物療法がとらえます。

一方、心理的葛藤に起因すると思われる心因性うつ病の場合は、その原因となった葛藤を解決し、環境を改善するなどの対応が必要です。場合によってはその誘因を取り除くとたちまち症状が改善することもあるのです。ただし、そのうつ病が内因性のものか、心因性のものかを判断するのはかなり難しいのが現状です。精神科医の助言に従うことが大切です。また、入院するのか、それとも外来で治療を進めていくかの選択は、症状の重症度の判断が重要です。うつ病は単なる心の風邪として軽くみることはできません。特に、本人に希死年慮や自己否定傾向が強い場合には、家族や周囲の人たちが速やかに本人に、専門の医師の受診をさせることが重要となります。

主な薬物療法

従来、うつ病の治療法としてその効果が証明されていたのは、電気けいれん療法でした。電気けいれん療法は、その効果および安全性から保険が適用されます。一方、近年のその有効性が臨床的に科学的に実証されてきているのが、薬物療法です。つまり抗うつ薬の投薬によるものです。

抗うつ薬というのは、主としてうつ症状の緩和を目的として用いられる薬剤です。うつ病・うつ症状のほか、パニック障害や強迫性障害、摂食障害にも用いられます。不眠や慢性疼痛に対しても用いられることがあります。

抗うつ薬が効果を示す理由として、それがセトロニン、ノルアドレナリン、ドーパミンなどの神経伝達物質に作用するからであるとされます。

主な抗うつ薬には次のものがあります:
●モノアミン酸化酵素阻害薬(MAO阻害薬)
・・・副作用により扱いにくく、現在はほとんど使われません。
●三環系抗うつ薬
●四環系抗うつ薬
●選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)
●セロトニン-ノルエピネフリン(ノルアドレナリン)再取り込み阻害薬(SNRI)
●ドパミン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬(DNRI)・・・日本国内においては未承認です。
●塩酸ププロピオン(商品名:ウェルブトリン)

その他、
●塩酸トラゾドン(商品名:レスリン、デジレル)
●スルピリド(商品名:ドグマチール、アビリット、ミラドール)
●リチウム塩(商品名:リーマス)

ただし、抗うつ薬を用いるときにはその副作用に注意する必要があります。たとえば、古い世代の薬、三環系抗うつ薬や四環系抗うつ薬の場合、抗コリン作用などがあることから、口が渇く、便秘、目のかすみ、排尿困難などの副作用が出ることがあります。また、アドレナリンα受容体遮断作用からは低血圧、めまいが起こります。抗ヒスタミン作用によって眠気、体重増加が起こります。
新しい世代の薬であるSSRIやSNRIでは比較的これらの副作用が少ないとはいえ、吐き気や性欲減退などの副作用が報告されています。

音楽療法

うつ病の治療法としては、電気けいれん療法や薬物療法、認知行動療法が主体となりますが、そのほかにも、実験的段階であるものや、限定的に行われるものとして、睡眠を断つ「断眠療法」や強い光を浴びる「光療法」、運動によるストレス発散を目指す「運動療法」および、音楽を聴いたり演奏したりすることによる効果を応用する「音楽療法」があります。

音楽療法は、音楽の生理的・心理的・社会的効果を応用することで心身の健康を快復させ、さらに向上を目指すという医療行為ととらえる立場がある一方で、「現代西洋医学領域において、科学的未検証および臨床未応用の医学・医療体系の総称」として定義される、「代替医療」、あるいは「補完医療」とする立場もあります。

ただし、バリー・キャシレスは、「音楽療法は立証済みの補完療法であり、多くの病状や問題に効果を上げている。治療力はなく、いくつかの補完療法のように、重大疾患の治療法として勧められることもない。しかし、優れた補完医療法の例にもれず、幸福感や生活の質を高め、症状を軽減し、初期治療やリハビリテーションの効果を高めてくれる」(『代替医療ガイドブック』春秋社p402)と述べています。

音楽療法の歴史は古く、創成期においては宗教と同時に生じ、儀式や呪術に用いられました。人の精神を鼓舞し、トランス状態を引き起こします。うつ病に対する治療効果も古くから認められており、旧約聖書「サムエル記」には、ダビデはサウルのうつ病を竪琴で治したという記述があります。

現在は、高齢者ケアや引きこもり児童のケアに用いられます。日本音楽療法学認定の音楽療法士という資格もあります。