【RCT】ICUで亡くなった患者の家族に対するお悔やみの手紙は家族の精神症状を緩和せず長期的にはむしろ増悪させた(Intensive Care Med 2017; 43: 473)

March 25 [Sat], 2017, 9:14
Effect of a condolence letter on grief symptoms among relatives of patients who died in the ICU: a randomized clinical trial

【RCT】ICUで亡くなった患者の家族に対するお悔やみの手紙は家族の精神症状を緩和せず長期的にはむしろ増悪させた(Intensive Care Med 2017; 43: 473)

PICS-Fに対する介入としてのお悔やみの手紙により家族のうつ症状を緩和することができるか、について検討したRCT
フランスの22 ICUsで行われた。

ICUで亡くなった患者の家族242人を対象として文書で同意を得たうえで研究に組み込んだ。
123人が手紙を受け取る群、119人が受け取らない群に割付された。

手紙の内容としては、亡くなった患者さんのことについて触れ(病気と大変勇敢に戦っていて、笑顔が素敵な方でした、など)、家族について触れ(いつも患者さんに付き添っておられましたね、など)、何かあったらいつでも言って欲しいと伝える、という内容を含めた。
「お気持ちはよくわかります」などといった表面的な言葉は含めないようにした。

受け持ちの看護師か医師が手紙を手書きで書き、亡くなった15日後くらいに送付した。

プライマリアウトカムは1ヶ月時点でのHADS(不安、うつスコア)で手紙群と対照群において16 vs. 14(p=0.36)と差を認めなかった。
また、HADSのうつスコアについては8 vs. 6(p=0.09)、うつ症状がある率は56.0% vs. 42.4%(p=0.05)と有意差はないものの手紙群で高い傾向にあった。

6ヶ月時点では78.5%の患者家族にインタビューすることができた。
この時には手紙群でいろいろなスコアが高く、HADSは13 vs. 10(p=0.04)、HADSのうつスコアは6 vs. 3(p=0.02)、うつ症状がある率は36.6% vs. 24.7%(p=0.05)、PTSD症状がある率は52.4% vs. 37.1%(p=0.03)だった。

結論。ICUで亡くなった患者の家族に対するお悔やみの手紙は家族の精神的な症状を緩和させず、むしろ抑うつ症状、PTSD症状を増悪させるようであった。


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試験の説明と参加の承諾を得たあとでお悔やみの手紙を送っても、どうしても義務的、機械的な感じを受けてしまって良い印象は与えないのではないだろうか。
このテーマについては、どちらかというとRCTよりも、介入開始前後での比較研究のほうが向いているのかも?

挿管患者におけるアンブロキソール(ムコソルバン)は肺炎発症を予防しうるのか?

March 23 [Thu], 2017, 22:12
アンブロキソール塩酸塩はサーファクタントや気道粘液を分泌させ繊毛運動を亢進させることにより喀痰排泄を促す作用がある薬剤である。
日本での承認時に際し、慢性呼吸疾患患者におけるプラセボ群とのRCTではない比較試験において、”全般改善度”という曖昧な指標においてプラセボ群より勝ることが報告されている [1]。

ICUでも喀痰を吸引しきれない挿管患者に対してアンブロキソールが処方されることがあるが、これは果たして意味のある処方なのか?

挿管患者に対する試験としてはインドでBaranwalらがおこなった小児のARDS患者66例に対する二重盲検RCTがある [2]。
この研究ではプライマリアウトカムのVFDに差を認めなかったことが報告されている。

しかしながら、短時間の検索の限りでは成人の挿管患者に対する試験は見つけることができなかった。
一つ肺炎の予防という点においてかろうじて参考になる試験として、COPD患者に対するアンブロキソール長期投与の急性増悪予防効果を調べた二重盲検RCTがある [3]。
この研究ではCOPDの外来患者242人を対象としたが、アンブロキソールにより6ヶ月時点での急性増悪-freeの割合は増加しなかった(アンブロキソールで63%、プラセボで60%; p=0.366)。

なので、挿管患者の肺炎予防としてアンブロキソールを使用しうるか、という疑問に答える根拠はほとんどなく、一握りの試験においても明らかな有効性は示されていないというのが現状である。
安価で副作用が少ない薬剤とはいえ、現時点では明らかな有効性は期待できない薬剤であるため、使用を積極的に考慮する場面は少ないと考える。

1) 臨床と研究 1982; 59: 583.
2) J Trop Pediatr 2015; 61: 339.
3) Pulm Pharmacol Ther 2004; 17: 27.

【DB-RCT】坐骨神経痛に対するプレガバリン(リリカ)はプラセボ効果以上の鎮痛作用なし(PRECISE)(N Engl J Med 2017; 376: 1111)

March 23 [Thu], 2017, 20:36
Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica

【DB-RCT】坐骨神経痛に対するプレガバリン(リリカ)はプラセボ効果以上の鎮痛作用なし(PRECISE)(N Engl J Med 2017; 376: 1111)

プレガバリンは帯状疱疹後神経痛や糖尿病性ニューロパチーやアロジニアなどで有効であることが示されている。
神経痛に対して効果があるかもしれない、と考えられており、坐骨神経痛でもしばしば用いられる。

しかしながら坐骨神経痛におけるプレガバリンの研究は限られている。
一つのRCTにおいて、坐骨神経痛に対するプレガバリンはプラセボと同等の有効性しかなかった、という結果が報告されている。
しかし、この研究ではrun-in periodでプレガバリンが有効であろうという患者のみが組み込まれ、active phaseでもプラセボ群の半数でプレガバリンが漸減投与されていたという影響がありプレガバリンの有効性が示せなかった可能性がある。

ということで今回は二重盲検で長期的に投与してみて痛みの推移をみる、という試験をおこなった。

痛みが1週間〜1年持続しており、坐骨神経痛と診断された209人をプレガバリン群(n=108)とプラセボ群(n=101)に割付した。ただし、プレガバリン群の2人は併用禁止薬を飲んでいたため除外した。
プレガバリン群では150mg/dayから開始して必要に応じて8週間かけて600mg/dayまで増量した。
両群とも鎮痛薬の併用は許可されたが、抗けいれん薬や抗うつ薬といった鎮痛補助薬の使用は禁止された。

プライマリアウトカムは8週間時点での足の痛みスコア(0から10点で主観的に評価)だったが、プレガバリン群とプラセボ群で3.7 vs. 3.1(difference 0.5; -0.2 to 1.2, p=0.19)と差を認めなかった。
52週時点においても3.4 vs. 3.0(difference 0.3; -0.5 to 1.0, p=0.46)と差を認めなかった。
また、他のセカンダリアウトカムにおいても有効性は示唆されなかった。

一方、副作用はプレガバリン群が明らかに多く(227例vs. 124例, p=0.002)、多くはふらつき(70例vs. 19例)だった。

結論。坐骨神経痛に対するプレガバリンは8週間時点においてプラセボに比べて足の痛みを減弱させず、他のアウトカムも改善させなかった。
一方、副作用は明らかにプレガバリンで多かった。


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プレガバリンを飲んでフラフラになっている高齢者はよく見ます。つい先日もまさしく坐骨神経痛に対してプレガバリンを処方され褥瘡できてた人がいました。
プレガバリンの使用は鎮痛効果がきちんと証明されている疾患(帯状疱疹後神経痛とか)に限り、拡大解釈して使用するのは避けたほうが良さそうです。

【RCT】敗血症でのデクスメデトミジンは死亡率やVFDの明らかな改善をもたらさず(DESIRE)(JAMA 2017; online-first)

March 21 [Tue], 2017, 21:14
Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis A Randomized Clinical Trial

【RCT】敗血症でのデクスメデトミジンは死亡率やVFDの明らかな改善をもたらさず(DESIRE)(JAMA 2017; online-first)

敗血症患者においてデクスメデトミジンは死亡率を下げるかもしれない、という報告がMENDS trialのサブグループ解析でなされていた。
しかしながら、こちらはサブグループ解析であり検証が必要な状態だった。

たしかに、デクスメデトミジンは内因性のカテコラミン分泌を下げることが知られており、敗血症に対してβブロッカーが有効かもしれない、という近年の報告とも相まって、鎮静薬としてではなく敗血症治療薬としての有用性が期待されるところである。

ということで日本の8 ICUsでおこなわれたオープンラベルRCT
ついに論文でも発表となりました。感無量です。

対象は人工呼吸管理を要する敗血症201人でデクスメデトミジン群(n=100)と対照群(n=101)にランダム割付した。
デクスメデトミジン群では割付後よりデクスメデトミジンを投与した。
両群ともにフェンタニルによる鎮痛を基本として浅鎮静を維持するよう、必要に応じてプロポフォールやミダゾラムを使用した。

患者は平均69歳で63%は男性だった。感染巣の多くは腹部や胸部。

プライマリアウトカムは28日死亡とVFD。
28日死亡はデクスメデトミジン群と対照群で22.8% vs. 30.8%(p=0.20)と差がなかった。
28日におけるVFDは20日vs. 18日(p=0.20)とこちらも差がなかった。

well-controlled sedation rate(RASSが終日-3から+1の間に収まっている患者の割合を1日ごとに算出)は経過中、デクスメデトミジン群で有意に高く(p=0.01)、デクスメデトミジンで良好な鎮静を維持することができていた。
ただし、delirium and coma free rateの推移は両群で差を認めなかった(p=0.17)。

predefinedなサブグループ解析では概ね差がなかったが、APACHE IIが23点以上の群においてデクスメデトミジンは死亡率の低下と関連していた(HR 0.39; 0.16-0.91)。

徐脈などの副作用はデクスメデトミジン群の8例(8%)、対照群の3例(3%)で発生していた。

結論。敗血症におけるデクスメデトミジンは人工呼吸管理期間や死亡率に影響を与えなかった。
しかしながら、MENDSの対照群よりも本研究の死亡率が低かったためにunderpowerとなった可能性があり、さらなる研究が必要である。


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プライマリアウトカムで有意差を出すことはできませんでしたが、Kaplan-Meierの見た目とか、死亡の絶対リスク差が8%あることとか、重症群で有意に死亡リスク減少と関連していたこととか、将来性は示されたかな、と考えています。

【OL-RCT】ARDSでのセボフルラン吸入は酸素化を改善させ炎症マーカーを減少させる(Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 792)

March 20 [Mon], 2017, 2:56
Sevoflurane for Sedation in Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized Controlled Pilot Study

【OL-RCT】ARDSでのセボフルラン吸入は酸素化を改善させ炎症マーカーを減少させる(Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 792)

ARDSの鎮静としてセボフルランを用いたたらどうなるか?

セボフルランはガス交換能を改善し、肺胞浮腫や炎症を改善することが動物実験で示されている。
しかしながら人間のARDSを対象とした試験はこれまでにおこなわれていない。
そこで、セボフルランはARDSの酸素化や炎症を改善させることができるのかを検討した。

フランスの単施設でおこなわれたオープンラベルRCT
発症して24時間以内のmoderate-to-severe ARDSを組み込んでセボフルラン群(n=25)とミダゾラム群(n=25)にランダム割付をおこなった。
両群ともcisatracuriumで筋弛緩をおこなってBIS 40-50を目標に鎮静薬を調整した。
試験薬投与期間は48時間でプライマリアウトカムは2日目のPF ratioとした。

すると、セボフルラン群とミダゾラム群でPF ratioは205 vs. 166(p=0.04)と有意にセボフルラン群で改善していた。
また、サイトカインやsoluble RAGEはミダゾラム群に比べてセボフルラン群で経時的な低下を認めた。
副作用としてセボフルラン群では重篤なものは生じず、投与を中断せざるをえない症例も認めなかった。

結論はARDSにおいてセボフルラン吸入はミダゾラムに比べて酸素化を改善させ上皮細胞障害マーカーや炎症マーカーを減少させる。

【大規模観察】AKI発症後の経過は5パターンありそれぞれ長期予後と関連(Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 784)

March 19 [Sun], 2017, 21:58
Recovery after Acute Kidney Injury

【大規模観察】AKI発症後の経過は5パターンありそれぞれ長期予後と関連(Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 784)

アメリカの8 ICUsのデータベースを用いた研究。
AKIになった人がその後どうなるのか?について検討している。

対象となったのはKDIGOでstage 2 or 3となった16968人。
これらの患者が退院時点でKDIGO stage 1をも満たさなかった場合をAKIからの回復と定義した。

すると、以下の5タイプに分類することができた。
AKIとなった患者のうちもっとも多く(26.6%)は早期にAKIから回復して退院まで再燃することはなかった。
ただ、同じくらい多くの患者(26.5%)はAKIから回復することはなかった。
9.7%の患者では7日以降にAKIから回復した。
22.5%は早期に回復したものの1回以上の再燃を認め、最終的には回復した。
14.7%は早期に回復したものの1回以上の再燃を認め、最終的に回復しなかった。

年齢で調整した1年生存率は早期に回復した人では90%、全く回復しなかった人では40%だった。
初回の回復後72時間ではAKIの再燃が起こりやすく(37.3%)、1年時点の死亡リスクを5倍も上昇させていた。

結論はAKIからの回復の仕方(回復しないことも含め)は5つに分類することができ、長期予後とも関連していた。

【前向観察】呼吸器離脱の新基準は患者分類を容易にし予後とよく関連(WIND)(Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 772)

March 16 [Thu], 2017, 7:40
Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition The WIND Study

【前向観察】呼吸器離脱の新基準は患者分類を容易にし予後とよく関連(WIND)(Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 772)

人工呼吸器のウィーニング時期に関する分類は従来は
・simple weaning: 最初のSBTの後に呼吸器離脱できたもの
・difficult weaning: 最初のSBTから7日以内、もしくは2,3回のSBTを経て呼吸器離脱できたもの
・prolonged weaning: 最初のSBTから8日以上、もしくは4回以上のSBTを経て呼吸器離脱できたもの

に分類するのが一般的だった。
しかしながら、SBTをおこなうことを大前提とした基準であり、SBTをおこなわない患者では分類不能となり、それらの患者を多く含む地域との世界的な比較ができない状態だった。

確かに、ずっとCPAP/PSVで管理できていて、PEEPが下がったらそのまま抜管する、という患者はSBTを経ずに抜管されてしまうため、いったいどこに分類すれば?と思っていた。

ということで今回はより一般的な分類とするために、分類しやすい新基準を作成した。
新しい基準ではweaningに関して以下の3+1群に分類した。
・no weaning: 呼吸器離脱の試みをまだ開始していない
・short weaning: 呼吸器離脱の試みから離脱完了までに1日以下 (SBTを経ずに抜管した患者を含む。7日以内に再挿管された患者は含まない)
・difficult weaning: 呼吸器離脱の試みから離脱完了までに1-7日
・prolonged weaning: 呼吸器離脱の試みから7日時点で離脱できていない

ということで概ね似ているが、SBTをおこなわなくても分類できるようにしたのと、呼吸器離脱できずに死亡した症例なども分類できるようにした、というのが主な変更点。

36 ICUsで組み込まれた2729人のうち99%がいずれかに分類することができた。
24%はno weaning、57%はshort weaning、10%はdifficult weaning、9%はprolonged weaningとなった。

人工呼吸管理期間、ICU滞在期間、死亡率などの予後もこれらと関連しており、例えば死亡率でみるとshort weaningで6%、difficult weaningで17%、prolonged weaningで29%だった。
全体の死亡率でみると、呼吸器離脱の試みがおこなわれた時点での死亡率は19%だったが、10日後まで人工呼吸器離脱が10日目までのびると死亡率は37%まで増加した。

結論は、新しい呼吸器離脱の基準はすべての患者をいずれかに分類することが可能だった。
これらの分類は死亡リスクなどの患者予後とよく関連していた。

【本】INTENSIVIST Vol.6 No.3 2014 (特集:Severe sepsis & Septic shock)

March 12 [Sun], 2017, 19:17
著者 :
メディカルサイエンスインターナショナル
発売日 : 2014-08-04


タイトルにsevere sepsisという言葉が含まれていることからもわかる通り、2012年のSSCGに準拠した内容です。
なので今更ながら、というところもあるのですが、変わらない部分は読んでて参考になりました。

実は敗血症に関する論文を書くにあたり、参考文献集として本書を買ったところが大きいのですが、Intensivistは信頼出来るレビュー集としての質を維持してくれていて満足です。

【本】アクセプトされる英語医学論文を書こう! −ワークショップ方式による英語の弱点克服法 (JASMEE library)

March 10 [Fri], 2017, 15:34


論文の書き方、というよりはもっと細かく、「どういった表現は不自然もしくは不適切で避けるべき表現か」について示してくれている。
良い例と悪い例を示してくれていてとてもわかりやすい。
同じ意味のいろいろな表現を紹介してくれていて、パラフレーズのシソーラスとしても使えそうだ。

臨床医学よりは基礎医学にウェイトを置いた説明になっているので、臨床医学しか関わっていない人間としては、必ずしも全て参考になるわけではなかった、というのがマイナス1。

【OL-RCT】心臓術後のデクスメデトミジンは新規の心房細動発症を減少させる(Crit Care 2016: 20: 298)

March 10 [Fri], 2017, 14:09
Dexmedetomidine sedation reduces atrial fibrillation after cardiac surgery compared to propofol: a randomized controlled trial

【OL-RCT】心臓術後のデクスメデトミジンは新規の心房細動発症を減少させる(Crit Care 2016: 20: 298)

心臓術後のデクスメデトミジンは心房細動を減少させることができるのか。
中国の単施設のオープンラベルRCT

心臓の弁手術を受けた88人をデクスメデトミジン群(n=44; 0.2–1.5 µg/kg/h)とプロポフォール群(n= 44, 0.3–3 mg/kg/h)にランダム割付した。
試験薬はRASS0から-3を維持するように調整して抜管まで投与された。

プライマリアウトカムは術後48時間までの心房細動の発症だが、デクスメデトミジン群とプロポフォール群で13.6% vs. 36.4%(p=0.025)と有意に前者で低下していた。
また、ICU滞在期間は2.9 vs. 3.5 days(p=0.008)とわずかに減少し、入院のコストもデクスメデトミジン群で少ない傾向があった。

ただし、低血圧の発生率は56.8% vs. 29.5%(p=0.017)と増加していた。
せん妄発生は0例vs. 5例(p=0.055)、死亡は0例vs. 1例。

結論は心臓術後のデクスメデトミジンは新規の心房細動発症を減少させ、ICU滞在期間も短縮させることができる。
しかしながら、低血圧は増加してしまった。