ACL損傷〜OPE後〜V 

2006年02月24日(金) 16時27分
ACL Revision(再々腱術)

問題点
□ 初回の骨トンネルが使用できるか?
□ 腱の選択が限定される
□ 骨質が悪くなるため、骨―移植腱の癒着に不利


ACL未解決の問題点
* KNEE IN TOE OUT→ACLは弛緩なのに・・・受傷しやすい
     →HIPの問題か

* 膝関節20°で固定の理由→AMとPLの交差点
* 20°〜90°でブロック

ACL損傷〜OPE後〜U 

2006年02月24日(金) 16時25分
シングルルートと2ルート
    骨と腱の接触面積→1.4倍

<太>2ルートの利点
★ 前後だけでなく、回旋に対する制御
★ PCLとのインピンジメント回避できる


ACL術後テスト・・・KT-1000 目標:1mm前後
 1.2±1.3・・・2ルート
 1.5±1.4・・・シングルルート


*膝のかたい症例:30歳以上の女性に多い
   →patella、脂肪体のかたさをとることを第一に考える
   →特に、上方、内側へのpatellaの動きをだすように!!
   →女性は内視鏡入れるだけでガクンと落ちる!!
    術前からしっかりQUADsettingしていく
    脂肪体の柔軟性を獲得しておく

* 関節内は軟骨と滑膜のみ(肩、肘関節も同等)
   滑膜被覆するのは6ヶ月とは限らない
   PCL・骨への接触により滑膜被覆が遅延→2ルートはPCL・骨を避けれるため有利

* 成長期は成長軟骨を痛めるため2ルートは困難な場合もある
* ACL高齢OPE適応のボーダーライン:50歳
     →40歳以上:筋力低下、疼痛(脂肪体)

ACL損傷〜OPE〜 

2006年02月24日(金) 16時22分
人工靭帯・・・現在では0.5%も全国で使用されていない

再建靭帯
半腱様筋腱(ST)→PAIN少ない
         細工しやすい
       (BTB)→膝前方の痛みが強い

ACL術後
@ 骨トンネルの癒合
A 滑膜被覆(白い膜)・・再建靭帯の成熟

B ROM
C 膝周囲筋の柔軟性(脂肪体の柔軟性が必要)
D 膝周囲筋力

再建用ST:約25~26cm
AM束:前方制動
PL束:回旋制動(スポーツ選手で大切)
・5mm,6mmセットが多い
・体格にあわせるため、大きい人は27mm程度とる

GAIT ANALYSIS 2 

2006年02月24日(金) 16時19分
Locomotor Unit

2つの下肢と骨盤は、Locomotor systemを組織する解剖学的な部分である。腰仙関節、股関節、膝関節、足関節、距骨下関節と中足指節間関節の11の関節を含む(図3.3)。各々の動きの大きさとタイミングは57の筋の選択的な働きによってコントロールされる。骨の片節(骨盤、大腿、脛骨、足と足指)は、それらの手段として役立つ。

Locomotor systemは、骨盤と両下肢を含む。これは、骨盤がPassenger unitとLocomotor systemの一部であり双方を担っていることを意味する。脊椎の基部と足指の間には11の関節が含まれる(腰仙関節、そして両方の股関節、膝関節、足関節、距骨下関節、そして中足趾節間関節)。
多節のユニットとして、各々の下肢はpassenger unitをサポートする責任を受け持つ。それから、下肢は素早く遊脚期に移り(向きを変えて)体重を取り除いた後、前方の新しい支持面へ向かう。また、その一方で次の支持面を得るための準備を行なう。

骨盤は二重の役割を持つ。Locomotor systemの一部として、それは2つの下肢の可動性をつなぐ。加えて、骨盤は股関節上にあり、passenger unitの最下部の節としての役を成す。
立脚期の間、支持脚は基底面で足部を越えて前方へ回転し、前進の力を与える。
遊脚期の間、下肢(黒い部分)は荷重を受けるための次のポジションへ前進する。骨盤の動き:遊脚期下肢による骨盤の回旋はステップ長を増す。

GAIT ANALYSIS 

2006年02月24日(金) 16時16分
Basic Functions

平地を歩くことは基本的な運動のパターンである。方向の変化は、運動パターンの必要条件を増加させる。階段や粗い地形では更に必要条件が増加する。また、ランニングや様々なスポーツでは、より多く増加する。しかし複雑な変化にも関わらず、基本的な機能パターンは全て共通である。

歩行中の体の機能はPassengerとLocomotorの2つのunitに分けられる(図3.1)。動作と筋活動の開始において、これらの機能の相対的な強さは2つのunitで著明に異なる。基本的にpassenger unitは姿勢保持のみの役割を果たす。通常の歩行力学はpassenger unitの需要が最小になるほど効率的であり、実質的にはLocomotor systemによって運ばれる受動態な本質を持つ。しかし、passenger unitのアラインメントは下肢上にあるため、Locomotor systemにおける筋活動がその主要な決定因子となる。
歩行の間、上部の身体はLocomotor system上にPassenger unitとして受動的に位置する。

Passenger Unit
頭部、頸部、体幹と上肢はpassenger unitとして分類され、これらは直接の歩行動作に貢献するというよりも、むしろ運ばれるものであるといえる。Elftmanは、この質量(すなわちpassenger unitの構成)を表すためにHATという語を用いて紹介した。

正常歩行の間、頸部と体幹における筋活動は、起こっている最小の姿勢変化に対し脊椎アラインメントを維持するために役立つ。腕の振りには受動的・能動的な両方の要素が必要であるが、活動供与量以外は通常の歩行パターンにとって必須に見えない。実験的に腕の拘束は、歩行におけるエネルギーコストとして重要な変化を示さなかった。

HATを含む大きくて重い質量(passenger unit)は、体重の70%として表される(図3.2a)。このpassenger unitの質量において、重心(C/G)は第10胸椎のちょうど前方に位置する。これは、男性の平均身長(184cm)における股関節のレベルより上の33cm(12インチ)にあたる(図3.2b)。その結果、HAT(passennger unit)のバランスは、瞬間的に重心の下で土台をサポートする下肢のアライメントによって決まるといえる。

五十肩3 

2006年02月21日(火) 20時39分
夜間痛を呈する肩峰下滑液包例における肩峰下圧はC−Aarch遠位で平均17.0mmHg、C-A直下で155.6mmHgとコントロール群に比べ明らかに高い結果であった。つまり、夜間痛の原因として肩峰下圧の上昇がその要因の一つとしてクローズアップされた最初の報告である。この報告において注目すべき事は、術翌日において夜間痛が消失した事である。拘縮点を中心にやや減点があるが、日整会評価基準において67.2点から90.2点と疼痛点を中心に改善している。今回の結果よりデブリジメントとASDにて夜間痛が消失した事実から、夜間痛が肩峰下圧変動に由来している可能性があることが示唆された。
  

 肩峰下圧を高める一次的要因は、肩峰下滑液包炎、腱板炎、肩峰下骨棘の増殖、烏口肩峰靭帯の肥厚が考えられ理学療法では対応できない内容である。二次的要因は、SABと腱板の癒着、腱板の浮腫・攣縮・短縮、腱板粗部を中心とした上方関節包靭帯の拘縮があげられ、夜間痛における内圧を軽減させる治療ターゲットである。夜間痛の治療も重要な理学療法の適応の一つである。この夜間痛においても適応と不適応については十分な評価が必要である。適応としては、急性炎症、骨性に問題がない状態が治療の必要条件である。 その臨床的特徴は、1st外旋制限・結帯動作制限・内転制限が認められ、二次的要因を治 療し排除することで、夜間痛を消失することが可能となる。治療回数は平均5回程度である。 個人によって、肩峰下圧を高める一次的要因が考えられる場合や治療回数重ねても変化がない場合は早めに(治療開始前も含め)医師との情報交換も忘れないことである。

五十肩2 

2006年02月21日(火) 20時37分
攣縮と短縮の鑑別の特徴は、攣縮筋には圧痛があり短縮筋にはないのが大きな特徴である。更に、攣縮筋は伸張肢位、弛緩肢位両方で筋緊張を触診できる。短縮筋では弛緩肢位での筋緊張は低下している。
 拘縮肩に対する筋肉治療は、攣縮・短縮混合している場合が多く考えられ、治療は総合的には、反復性等尺性収縮とストレッチを交互に繰り返すことになる。これは筋がリラクゼーションを得ることで、筋ストレッチが効果的に加わる。伸張刺激により疼痛が生じるため、筋は再びスパズム・攣縮といった経過を生じるため、攣縮と短縮の治療を交互に組み合わせていくことになる。
 拘縮肩のマニュピレーションにおける術後所見では、腱板疎部の断裂、出血を15例中14例、骨頭下面の剥離。出血を15例中13例に認めた事より、拘縮の主たる病変としては、烏口上腕靱帯を含めた腱板疎部と下関節上腕靱帯複合体の肥厚ないし瘢痕化と報告されている。逆にこの部分の柔軟性・伸張性を得ることが五十肩の治療と捉えられ、この部位をターゲットとした運動療法を施行する。ターゲット部位として、筋はcuff・大円筋が治療ポイントであり筋特徴と収縮方法

五十肩 

2006年02月21日(火) 20時35分
 五十肩は、患者様が病院に診察を受けるまでの期間が長く、疼痛の程度、可動域制限の程度、筋力の程度はさまざまである。病態は年齢や退行性変化を基盤とした疼痛と運動障害を主徴候とした症候群でその特徴は、肩甲上腕関節を中心に注目される。  五十肩の疼痛は、侵害刺激としてケミカルなものとメカニカルなものが存在し、脊髄での後角侵害受容器の興奮・脊髄反射から交感神経より血管収縮、運動神経よりcuffの攣縮、筋の虚血、運動制限の悪循環が繰り返され、期間が長くなるにつれて拘縮に至ると考えられる。
 また血管についても配慮が必要で、正常な毛細血管は蛇行し筋の伸張に合わせた長さを有しているが、8週間固定された短縮筋の毛細血管は、伸張に伴う長さ変化に対し、血管の長さを補う事ができない状態のため血管に対する配慮が必要である。このことは、安易なsストレッチやROMは血管性の疼痛や微細断裂を引き起こす可能性がり、発症後の期間や運動障害が出現してからの期間についての問診は、その後の拘縮治療の手段を選択する上でも重要である。

理学療法は、早急な治療の優先順位として疼痛のメカニズムの遮断である。治療のターゲットとしては筋から行う。疼痛に伴う筋は防御性収縮がかなり強く、このことは可動域制限も生じさせている。このため、まず筋のリラクゼーションが必要となる。もう一つ踏み込むと筋の攣縮と短縮について区別し治療することも念頭におくと良い。攣縮は、神経筋反射障害で各種シナプス抑制(Ta抑制・Ib抑制・相反抑制)を利用したrelaxationが治療を行うことで即時的な効果が得られるはずである。短縮筋については筋実質の伸張性を引き出すための治療としてstretchingが中心となり、筋自体のの長さを獲得するため、筋腱移行部への伸張刺激により、サルコメラを増やしていく治療特として等尺性収縮は有効であり、反復性に施行することで伸張性のみならず筋内循環を改善、筋内圧の減少、発痛物質除去に有利である事、収縮に伴う発熱作用による結合組織の粘弾性を低下による更なる治療効果が得られるはずである。


股関節 

2006年02月06日(月) 23時21分
股関節
特徴:寛骨臼と関節唇に骨頭が2/3覆われている
股関節領域:T10-S1
・大腿神経:L2-L4
・大腿方形筋の神経核(仙骨神経叢):L4-S1
・閉鎖神経:L2-L5
・交感神経:T10-L2

表在神経支配:T12-L3
バイオメカニクス:副運動が小さい
腰椎・仙腸関節・恥骨結合との関係
腰椎とのボディーチャートとの変化○小
→運動パターンは違う

腰部機能 

2006年02月03日(金) 0時22分
機能

タイプT線維比率
脊柱起立筋群(胸椎部):70%以上
(腰椎部):58〜69%(特に多裂筋で多い)
   →多裂筋繊維では毛細血管ネットワークが発達
    腰部筋群では酸化酵素濃度が高く、耐久性に優れる


水圧増幅メカニズム:胸腰筋膜により背筋を囲むことで支持する
          →脊椎屈曲剛性を増加みより安定させる
 
姿勢・運動における背筋 
立位から脊柱が前方に屈曲するとき、多裂筋の筋活動がみられるが、屈曲中ある場所で背筋群の活動が中止する
→限界点(critical point)
 腰部脊柱起立筋群は焼く90%で中止する

 
実際の体幹伸展トルクは脊柱起立筋群の胸椎レベルにより供給される
  →L4 .5においては約80%
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